Votre véhicule
Acquisition du véhicule
Usage et stationnement
Souscripteur
Conducteur exclusif
Effet du contrat
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Immatriculation du véhicule
Marque
Modèle
Puissance Fiscale (CV fiscaux)
Date d'acquisition
Mode d'acquisition —Please choose an option—Au comptantA créditCrédit bail / LOA
Le véhicule est-il assuré actuellement ? OuiNon
Titulaire de la carte grise —Please choose an option—SouscripteurSociété de taxi ou VTC dont le souscripteur est le gérantOrganisme de crédit ou de leasingAutres
Le véhicule est-il strictement de série courante sans aucune transformation ? OuiNon
Type de garage —Please choose an option—Voie publiqueParking privé plein airParking collectif ferméJardin privé closBox ou garage individuel clos
Remorque OuiNon
Code postal du lieu de circulation habituel
Date de création de l'entreprise
Date d'obtention du permis de conduire
Avez-vous assuré une Auto au cours des 36 derniers mois ? OuiNon
Nombre de mois d'assurance Auto sans interruption
Nombre de mois d'interruption d'assurance
Bonus Auto OuiNon
Taux du bonus auto —Please choose an option—10.950.900.850.800.760.720.680.640.600.570.540.510.5
D'une résiliation par un précédent assureur ou d'une nullité de contrat ? —Please choose an option—NonRésilié pour non paiementRésilié pour fausse déclaration non intentionnelleRésilié pour fréquence de sinistreRésilié pour pièces manquantes ou non conformité du risqueRésilié pour aggravation du risqueRésilié pour autres motifsNullité de contrat ou fausse déclaration intentionnelle
D'un retrait, une annulation ou une suspension de permis de plus de 2 mois ? OuiNon
D'un procès-verbal pour alcoolémie ? OuiNon
D'un procès-verbal pour conduite sous l'emprise de stupéfiants ? OuiNon
D'un délit de fuite, refus d'obtempérer ou refus de se soumettre à un dépistage ? OuiNon
Nombre de sinistres dans les 36 derniers mois
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