Demandeur d'assurance
Intermédiaire
Chiffre d'affaire
Administratif
Garantie
Transports et antécédants
Sinistre et assurance
1/7
Dénomination Sociale
Adresse du siège
Code Postal
Ville
Pays
Téléphone
Interlocuteur
Fonction —Please choose an option—DAFDRHPDGGérant majoritaireCo-gérantComptableGérantResponsable siteUtilisateur commercialDécisionnaireAcheteur économiqueDécisionnaire économiqueChargé de l'évaluationCadre déléguéPersonne influenteAcheteur techniqueCorrespondantAutrePartenaires sociaux
Email
Ligne directe
Site internet
N° SIREN
Code APE
Forme juridique
Société cotée OuiNon
Sur quel marché
Identité des Dirigeants sociaux (Président du Conseil d'Administration, Président du Directoire, Directeurs Généraux, Gérant) :
Nom, prénom et qualité
Ajouter dirigeant Retirer dirigeant
Identité du ou des bénéficiaires effectifs * :
Nom et Prénom
Date de naissance
Ville de naissance
pays de naissance
Domicile (Pays)
Ajouter Bénéficiaire Retirer bénéficiaire
* Bénéficiaire effectif = la ou les personnes physiques détenant chacune, directement ou indirectement, plus de 25 % du capital ou des droits de vote de la société et/ou la ou les personnes physiques exerçant, par tout autre moyen, un pouvoir de contrôle sur les organes de gestion, d'administration ou de direction ou sur l'assemblée générale des associés de la société. Si aucune personne physique ne remplit l'un des critères ci-dessus, indiquer le représentant légal de la société comme étant le bénéficiaire effectif.
Le Chiffre d’Affaires a-t-il varié d’une manière significative sur les 4 dernières années ? OuiNon
dont Chauffeurs
dont Administratifs
Nombre total de cartes grises
dont Remorques
dont Semi Remorques
dont Tracteurs
Filiales OuiNon
Domiciliation —Please choose an option—FranceÉtranger
Précisez
Existence d’Internet sur chaque site OuiNon
Certifications OuiNon
Date
Organisme certificateur
Quelle garantie souhaitez-vous ? —Please choose an option—Section 1 : responsabilité civile contractuelle à l'égard des clientsSection 2 : responsabilité civile à l'égard des tiers et des préposésSection 3 : assurance dommage a la marchandise transportéeSection 4 : dommages aux biensSection 5 : dommages aux véhiculesSection 6 : assistanceSection 7 : garanties individuelles accident et effets personnels
Sélectionnez votre garantie —Please choose an option—Assistance aux salariésAssistance aux véhicules
Sélectionnez votre garantie —Please choose an option—Individuelle AccidentsEffets Personnels
Activités et/ou marchandises nécessitant des garanties et/ou des capitaux spécifiques/ Accords litiges
Choisissez votre activité à couvrir —Please choose an option—Voiturier & LoueurDéménageurOrganisateur/Opérateur de TransportManutentionnaire/LevageLogistiqueAutres activités
Transport en citerne
Capital à garantir
% du CA Total
Transport en frigo
Transport en benne
Transport en bétaillère
Transport exceptionnel
Transport de véhicule
Transport de messagerie
Transport de lots et ½ lots industriels
Transport sous LTA
Cabotage
Total
Déménagement administratif/industriel
Déménagement d’entreprise
Déménagement interne
Déménagement de particulier
Déménagement de mobilier en garde-meuble
Commissionnaire de Transport Routier, Fluvial, Ferroviaire
Commissionnaire de Transport Maritime
Commissionnaire de Transport Aérien
Commissionnaire de Transport Agrée en Douane
Transitaire
NVOCC
Terrestre
Aérien (handling)
Portuaire
Entrepositaire
Gestionnaire de Stock
Préparateur de commandes
Etiquetage
Emballeur
Atelier/garage intégré (propre compte)
Station de lavage (propre compte)
Lavage interne citernes (propre compte)
Autres =>
précisez
Ajouter une activité Retirer une activité
Quelle sont les marchandises que vous transportez ? Marchandises diverses et ordinairesDenrées périssables (Hors température dirigée)Marchandises sous température dirigéeMarchandises sensibles au volsMarchandises dangereusesChimiques et pétroliersAnimaux vivantsMasses indivisibles/Objets hors gabarits/Convois exceptionnelsVéhicules et engins automobiles, caravanes, maisons mobilesMessageriesAutres
*Sont considérées comme marchandises sensibles au vol:
- Textiles, habillement, cuirs, peaux - Matériel et équipement de loisir et de sport - Chaussures, maroquinerie - Hi-fi,radio, TV/vidéo, CD audio, DVD - Epicerie fine, crustacés et coquillages - Electroménager blanc et brun - Médicaments, produits pharmaceutiques ou hospitaliers - Téléphonie (y compris les composants) - Parfumerie - Pneumatique - Lunetterie - Outillage - Tabac,cigarettes,cigares et Alcool (hors bières et vins sans appellation d'origine contrôlée) - Informatique (y compris composants électroniques,jeux et consoles vidéo)
Quelle est votre territorialité ? —Please choose an option—Zone 1 : France & Dom Com.Zone 2 : Zone 1 + Pom, Allemagne, Andorre, Autriche, Belgique, Bulgarie, République de Chypre, Danemark, Espagne, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie, Etat de la cité du Vatican, République de Saint- Marin,Lichtenstein, Luxembourg, Malte, Monaco, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Roumanie, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède, Suisse.Zone 3 : Zone 2 + Albanie, Bosnie Herzégovine, République Turque de Chypre du Nord, Croatie, Estonie, Serbie, Monténégro, Lettonie, Lituanie, Macédoine, Turquie.Zone 4 : Zone 3 + Algérie, Biélorussie, Maroc, Moldavie, Russie à l'ouest du 40° méridien est ,Tunisie, Ukraine.Zone 5 : Autres
Compagnie d'assurance actuelle
Échéance du contrat
Date d'effet souhaitée
Si le précèdent contrat a été résilié ou non renouvelé, en préciser le motif : —Please choose an option—non paiement primesinistresautre
Renseigner le tableau ci-dessous ou joindre une statistique par garantie
Fichier Excel/PDF attaché à la présente demande
Année N
Nombres sinistres
Coût total
Année N-1
Année N-2
Nous fournir la statistique détaillée pour les Dommages aux Biens sur les 5 dernières années
Exercice N
Exercice N-1
Exercice N-2
Exercice N-3
Exercice N-4
Demande d’assurance adressée par
Date de la demande
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